Состояние и тенденции развития частного здравоохранения в Российской Федерации и г.Москве

Согласно ст.41 Конституции РФ, в стране гарантировано развитие трех систем отечественного здравоохранения – государственной, муниципальной и частной. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (в редакции Федерального закона от 02.03.98 N 30-ФЗ), раздел III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи 12, 13, 14 даны определения существующих систем здравоохранения.

Так, «к частной системе здравоохранения относятся лечебно - профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят лечебно - профилактические, аптечные, научно - исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами».

Но опыт многих стран мира свидетельствует, что система здравоохранения - одна. Она должна носить государственный характер и пониматься как система обязательств государства в организации и обеспечении своих граждан доступной, высококачественной и эффективной медицинской помощью. Очевидно, правильным шагом могло бы стать внесение поправки в п.2 статьи 41 Конституции РФ, разделившей отечественное здравоохранение на государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. Это предложение было внесено в Резолюцию Пироговского Съезда врачей, состоявшегося еще в сентябре 2006 года [2].

История российской частной медицины не прерывалась с дооктябрьских времен: советская власть не решилась полностью запретить работать частнопрактикующим стоматологам: их облагали высокими налогами, частыми проверками, вызывали на допросы по подозрению в незаконном обороте золота, но не ликвидировали. В большинстве стран мира стоматология почти целиком частная, и государство выделяет минимальные средства на базовые гарантии (все, что не входит в гарантии, оплачивается пациентом). По мнению академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Если денег не хватает даже на содержание скорой помощи, нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%, поэтому она вполне справится. Надо сказать, что приватизация сектора не исключает и возможности размещения определенного социального государственного заказа» [1].

Впервые, в 2006 году, сведения о частных медицинских организациях Российской Федерации были выделены в форме государственного статистического наблюдения № 1–здрав, формирующегося территориальными органами статистики. Число частных амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации в 2007 году составило 4206 (по сравнению с 13583 государственными и муниципальными амбулаторно-поликлиническими учреждениями), а число частных больничных учреждений – 148 (по сравнению с 7478 соответственно). Специализация коечного фонда частных организаций представлена следующим образом: хирургические койки - 29,7% от всех коек, терапевтические – 26,1%, гинекологические – 10,4%, офтальмологические – 6,8%, неврологические 10,0%, наркологические – 3,2%. Дальнейшее развитие частного сектора здравоохранения происходило высокими темпами, табл. 1 [4].

Таблица 1

Медицинские организации (самостоятельные и входящие в состав других учреждений) частной формы собственности в Российской Федерации в 2006–2007 гг.

Размещение его субъектов по Федеральным округам характеризовалось неравномерностью. Так, в Центральном Федеральном округе, по состоянию на 2007 год,  их число составило 1529 (28,5% от общего количества), в Приволжском округе – 1031 (19,2%), в Сибирском – 818 (15,2%), в Северо-Западном – 596 (11,1%), в Уральском – 487 (9,1%).

Что касается кадровых ресурсов, то в медицинских организациях частного сектора здравоохранения в 2008 году работало более 32 тысяч врачей и 37 тысяч среднего медицинского персонала, что составило 4,5% и 2,4% соответственно от общей численности этих категорий медицинских работников. Среди всех врачей около 14% составляли терапевты, 5,5% – акушеры-гинекологи, 4,6% – хирурги, 3,4% – офтальмологи, 3,3% – дерматовенерологи, 3,0% – врачи ультразвуковой диагностики, по 2,5% – неврологи и педиатры, 2,3% – врачи лабораторной диагностики.

Важной новой тенденцией развития частного сектора здравоохранения в Российской Федерации является формирование и расширение частных медицинских сетей. 

В настоящее время в России действуют следующие типы частных медицинских сетей:

• корпоративная сеть - медицинское предприятие, в состав которого входит более двух клиник, принадлежащих одному владельцу (сетевые клиники «Медэкспресс», «Евромедпрестиж», «Центр флебологии», «Медси», «Ортос», «Центродент», Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем, «Национальный медицинский центр»  и др.),

• франчайзинговая сеть организаций (стоматологические клиники «Дента Вита», сеть лабораторий «Инвитро» и др.),

• некоммерческий альянс - сеть организаций, использующих единый брэнд без выплаты франшизы за его применение (сеть клиник, объединенных брендом «Эксимер» и др.),

• сеть организаций с правом использования торговой марки (без соблюдения единой с головной клиникой технологии ведения бизнеса и выплат роялти). В такой форме существует сеть клиник «Он Клиник».

Детальная типология частных медицинских организаций представлена С.В. Шишкиным в 2009 году [4]:

• многопрофильные клиники – организации, аналогичные традиционной поликлинике по набору медицинских специальностей,

• разнопрофильные клиники – организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными. В большинстве случаев они называют себя многопрофильными клиниками, однако число специальностей в них недостаточно для функционирования в качестве поликлиники. Диагностические возможности таких клиник, как правило, уже, чем у многопрофильных; лабораторная диагностика часто отдается на аутсорсинг,

• специализированные клиники – организации, работающие в определенной медицинской области (или в нескольких, но, в отличие от «разнопрофильных» клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи).

Преобладающими в Российской Федерации являются специализированные клиники, доля которых превышает 80%. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться.

Примерно 70% из специализированных клиник работают в областях: стоматология, гинекология, акушерство, андрология, венерология, дерматология, репродуктология, урология, косметология; около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением офтальмологических болезней, наркотической, алкогольной и никотиновой зависимостей, снижением веса. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем, лор-органов, аллергических болезней представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой. Часто они создаются при предприятиях, производящих тест-системы для лабораторной диагностики, при исследовательских учреждениях, где, кроме выполнения исследований, предлагают дополнительные услуги врачей-консультантов.

Что касается состояния частного сектора здравоохранения г.Москвы, то в нем преобладают организации, основным видом деятельности которых является стоматология (59,2%), на втором месте - акушерство и гинекология (13%), на третьем - многопрофильные (9,8%) и др. (рис. 1).

Рис.1  Основные направления деятельности частных медицинских организаций г.Москвы, 2006 г.

Проведенный анализ форм собственности частных медицинских организаций г.Москвы свидетельствует о значительном преобладании обществ с ограниченной ответственностью (ООО) – 84,6%  по сравнению с другими формами (рис.2).

Рис.2  Формы собственности частных медицинских организаций г.Москвы, 2006г.

Среди новых тенденций в развитии частного сектора здравоохранения г.Москвы важно отметить создание поликлиник семейного типа и педиатрических отделений. С чем это связано? Как известно, государственная поликлиническая служба последние 10-15 лет переживала не лучшие времена. В странах, где большинство населения получало медицинскую помощь в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляли именно ему. В Российской Федерации этому направлению длительное время выделяли не более 20%, поэтому, например, в отдельных административных округах Москвы укомплектованность участковыми терапевтами и педиатрами снизилась до 35%, причем работали в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Участковые терапевты и педиатры государственных учреждений оказались не готовыми выполнять многие вполне доступные им функции узких специалистов (так, например, до 80% детей участковые педиатры направляли на консультации к этим специалистам, в то время как в зарубежных странах эта цифра составляет не более 15-20%, и они привлекаются только для радикальных вмешательств). Соответственно, значительную часть финансовых средств «поглощали» узкие специалисты, а это снизило финансовую обеспеченность участковых врачей и они стали исчезать.

Частная медицина г.Москвы мгновенно отреагировала на эту ситуацию созданием семейных поликлиник в разных административных округах г.Москвы, где одновременно функционируют взрослые и детские отделения.

Но что мешает развитию частной медицины? Согласно данным Интернет-опроса, проведенному в 2007 году, региональными отделениями Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики, это:

• современный порядок лицензирования – 40 %,

• несовершенство Законов – 22,86 %,

• коррупция – 17,4 %,

• непредсказуемость нормативов – 8,57 %,

• налоги – 8,57 %,

• прессинг санитарно-эпидемиологической службы – 2,86 %.

Но, очевидно, что проблемы частной медицины регионов РФ и г.Москвы отличаются по значимости.

Основные проблемы частного сектора здравоохранения г.Москвы

 Проблема помещений

Одним из главных факторов, сдерживающим развитие частной медицины в г.Москве, является проблема помещений. Строительство собственных зданий большинству частных клиник не по карману, а без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и «аппаратные» возможности. Сегодня большинство частных медицинских организаций выходит из положения с помощью аренды, но спрос на этом рынке пока еще явно превышает предложение.

Проблема «взаимодействия» государственного и частного секторов здравоохранения

Очевидно, что для развития здравоохранения необходимо наличие конкуренции. Учреждениям, опирающимся на систему обязательного медицинского страхования, теоретически должны составить конкуренцию клиники, сотрудничающие с системой добровольного медицинского страхования и частный сектор здравоохранения.

Нужно признать, что ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства; но секрет идеальной системы здравоохранения состоит в сбалансированном развитии секторов, особенно – государственного и частного. При этом у каждого из них, конечно, есть свои недостатки и достоинства (табл.2).

Таблица 2

Достоинства, недостатки частного и государственного секторов здравоохранения

Но возможна ли вообще в Российской Федерации и, в частности, в г.Москве, частная медицина в тех объемах, в которых она существует на Западе? И заинтересовано ли государство в развитии частного сектора медицинских услуг? Оно как никто другой должно быть в этом заинтересовано, так как, во-первых, через частный сектор здравоохранения привлекаются личные средства граждан, что позволяет повернуть теневой оборот в легальное налогооблагаемое русло и увеличить поступления в бюджетные фонды всех уровней; во-вторых, увеличиваются отчисления во внебюджетные фонды (пенсионный, ОМС, социального страхования) за счет создания высокооплачиваемых рабочих мест для врачей.

Проблема демпингования рыночных цен

Ни для кого не секрет, что бюджетное здравоохранение недостаточно финансируется государством, и поэтому вынужденно нарушает Конституцию РФ, занимаясь оказанием платных медицинских услуг на базе бюджетных (федерального и муниципального подчинения) лечебно-профилактических учреждений. Получается, что фактически в России существуют две «системы» платной медицины. Причем проблемы прямой "оплаты-благодарности" пациента медицинскому персоналу, порой превращающиеся в практику вымогательства, в значительной степени компрометируют и снижают эффективность платных услуг в здравоохранении.

Реальное противодействие бюджетных медицинских учреждений частным организациям наиболее широко проявляется в практике демпингования рыночных цен. Статус государственных и муниципальных учреждений дает им возможность пользоваться значительными материальными благами бесплатно, «частники» же за все вынуждены платить сами. По этой причине врачи частной практики вынуждены отказываться от некоторых видов медицинских услуг не потому, что на них нет спроса, а потому, что их оказывать невыгодно в условиях отсутствия антидемпинговых механизмов. Вот почему профиль работы большинства частных медицинских организаций в г.Москве ориентирован на оказание лишь высокодоходных видов медицинской помощи (стоматология, гинекология, урология и др.). Нельзя забывать и о вероятности исковых претензий к частной клинике. С одной стороны, врач частной практики несет персональную моральную, финансовую и юридическую ответственность за недобросовестность или несоответствие предъявляемым к нему требованиям. С другой стороны, есть и недобросовестные пациенты, желающие извлечь финансовую выгоду. Такая практика существует практически везде, но особенно это выражено в г.Москве. При этом прежде всего страдают владельцы частных медицинских центров, с которых, как считает обыватель, в отличие от "бедных" государственных, всегда есть что получить. Поэтому, наряду с постоянным повышением качества медицинских услуг и необходимостью четкого соблюдения стандартов медицинской помощи, вынужденной является практика частичного закладывания в цену медицинских услуг издержек на страхование от подобных исков [3].

Таким образом, платные услуги в здравоохранении - это не столько доходное предпринимательство, сколько предпринимательство наиболее высокого риска. 

Проблема страхования в частном секторе здравоохранения

Социальное страхование в западных странах основано на принципе солидарности: здоровые платят за больных, богатые за бедных, молодые за старых. И это сочетается с отрегулированными схемами контроля и расчетов между страховыми организациями и медицинскими учреждениями. В настоящее в России фонды ОМС мало заинтересованы в «установлении отношений» с частным сектором здравоохранения. Это явилось причиной того, что частные клиники с целью доступности цен на медицинские услуги часто отказываются от посреднических услуг страховых компаний (которые нередко заинтересованы просто в "снятии" денег за оказанные медицинские услуги) и работают напрямую с пациентами.

Очевидно, что развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора может способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.

Список литературы

1. Герасименко Н.Ф.  Реформы в стоматологии // Dental-revue. - Информационный стоматологический сайт. - 2005.

4. Шишкин С. В.  Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения // Научные труды Института экономики переходного периода. - № 125Р. - М. : ИЭПП, 2009. – 112 с.