Краткая информация об актуальности темы государственно-частного партнерства в здравоохранении

«Нужно поощрять и максимально применять механизм частно-государственного партнёрства…»

В. Путин

«Страна у нас большая, но не очень богатая пока, по всем объектам принять федеральные программы невозможно, поэтому нужно такое государственно-частное партнерство…»

 Д. Медведев

 «Государство должно гарантировать максимальное количество медицинских услуг, которое оно в состоянии оплатить, причем, для всех, независимо от того, богат этот человек или беден. Государственные и негосударственные клиники должны конкурировать между собой на абсолютно одних и тех же услугах. Не нужно ограничивать платную медицину только стоматологией, косметологией, проктологией и урологией, как у нас это принято. Платная клиника должна быть такой же полноценной клиникой, как и клиника государственная. И право пациента выбрать, в какую клинику он пойдет. Если его выбор – не платить, он идет туда, где платить не надо. Но там ему будет оказан только тот необходимый минимум услуг, который необходим по состоянию здоровья. Когда мы встречаемся с дорогостоящими операциями, то это, как правило, относится к высокотехнологичной медицинской помощи. На эту помощь выделяются квоты каждому лечебному учреждению. Но Министерство здравоохранения и социального развития сегодня раздает эти квоты в те учреждения, которые к этому готовы, но зачастую, эти учреждения могут сделать этих операций гораздо больше, чем оплаченных государством квот, которые они получают. Количество этих квот  определяется количеством денег в бюджете»

Леонид Печатников, департамент здравоохранения правительства г. Москвы.

Стартовавшее еще с 2004 года реформирование системы здравоохранения до настоящего времени не увенчалось образованием качественной и квалифицированной медицины. Бюджетных ассигнований не хватает ни на требующееся оснащение сети медицинских организаций, ни на внедрение новейших технологий. В условиях кризиса решение этих задач становится для государства крайне проблематичным. Один из выходов — привлечение ресурсов частных клиник в рамках системы государственно-частного партнерства. Однако пока государство не спешит пользоваться этой возможностью.

В законопроекте «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (гл.5, ст.25) предложена формулировка:

«Частную систему здравоохранения составляют медицинские, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья граждан, создаваемые юридическими и физическими лицами».

С точки зрения интегрированного подхода, здравоохранение как система образуется соответствующей отраслевой инфраструктурой, которая представлена:

• федеральными и территориальными органами управления здравоохранением;

• медицинскими и фармацевтическими высшими и средними учебными заведениями;

• медицинскими научно-исследовательскими учреждениями и организациями;

• лечебно-профилактическими учреждениями (амбулаторно-поликлинического и стационарного типа);

• учреждениями санитарно-эпидемиологической службы;

• n    фармацевтическими и аптечными организациями.

Отсутствие в перечне хотя бы одного из вышеперечисленных элементов является проявлением нарушения целостности здравоохранения как системы, что позволяет говорить о её организационной и структурно-функциональной неполноценности или несостоятельности.

На данном этапе развития национальной системы охраны здоровья, по мнению многих ученых, вести речь о том, что в стране существует частная система здравоохранения, преждевременно.

Однако можно утверждать, что за последние 15-20 лет в стране сформировалась система частного медицинского обслуживания населения, являющаяся неотъемлемой частью отечественной системы здравоохранения.

Эта система образована медицинскими и фармацевтическими организациями коммерческого и некоммерческого типа, имущество которых находится в частной собственности.

В настоящее время в системе частной медицины страны насчитывается примерно 45 тысяч субъектов - юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, а общее число медицинских работников, занятых в системе частной медицины, составляет около 200 тысяч человек. Каждый год в частные медицинские клиники обращается порядка 15,5 млн. человек.

В последние 15-20 лет стойкий рост числа частных медицинских структур отчетливо прослеживается не только в США, где они составляют 54% от общего количества субъектов лечебно-профилактической сети, но и в ряде ведущих стран ЕС:

• в Испании - 22%;

• во Франции - 35%;

• в Германии - 45%.

В России на ранних этапах своего развития частные медицинские организации в основном заполняли те ниши на рынке медицинских услуг, которые недостаточно представлены субъектами государственной медицины и/или наиболее востребованы населением.

Связано это с тем, что частные клиники изначально находятся в неравных условиях с государственными медицинскими учреждениями.

Формируя цены на свои услуги, государственные медицинские учреждения закладывают в калькуляцию не все статьи расходов и  в результате получается демпинговая цена.

Цена на услуги частной клиники включает, кроме всех расходов, арендные платежи и планируемую прибыль.

В итоге стоимость аналогичных медицинских услуг в государственной и частной клинике существенно различаются.

Эти обстоятельства сдерживают повсеместное развитие в частной медицине сложных видов диагностики и современных методов лечения.

Несмотря на это, в последнее время отмечается тенденция расширения спектра медицинских услуг, оказываемых частными клиниками.

Международный опыт свидетельствует, что активное развитие частной медицины благотворно сказывается на процессах модернизации здравоохранения и развития ГЧП.

Но это возможно лишь при неукоснительном соблюдении одного важнейшего условия – предпринимательство, являющееся основой системы частной медицины, должно помогать государству в решении стоящих перед ним задач в области охраны здоровья граждан, а не являться самоцелью.

В экономически развитых странах ЕС привлечение субъектов частной медицины к реализации государственных программ здравоохранения принято считать социальным предпринимательством, что объясняется:

• высокой затратностью;

• ресурсоемкостью;

• высоким уровнем рисков;

• не всегда высокой рентабельностью (средние сроки окупаемости проектов в частной медицине составляют не менее 5-7 лет).

Особенностью социального предпринимательства является одновременно и частный, и публичный характер оказываемых медицинских услуг. Сами же медицинские услуги в сфере социального предпринимательства относятся к категории социальных услуг.

Критерием определения социальных услуг является сфера, в которой они реализуются, а не форма собственности субъектов здравоохранения, их оказывающих.

Различие между ними также проводится по критерию «платности» или «бесплатности» для пациента (потребителя) оказываемой услуги.

«Бесплатные» для пациента социальные медицинские услуги могут оказываться субъектами частного сектора здравоохранения, получающими денежные средства за оказанную помощь из бюджетно-страховых источников.

В этом случае частные медицинские организации смогут побороться за право участвовать в реализации программы госгарантий (при условии, что оплата будет осуществляться по полному тарифу).

Практическое использование данного подхода повлечет существенное снижение доли малоэффективных государственных организаций здравоохранения.

В экономике ряда развитых, а в последние десятилетия и развивающихся стран возникла особая форма взаимодействия бизнеса и власти – государственно-частное партнерство (ГЧП), представляющее собой институциональный и организационный альянс государственной власти и частного бизнеса с целью реализации общественно значимых проектов в широком спектре сфер деятельности - от развития стратегически важных отраслей экономики до предоставления общественных услуг в масштабах всей страны или отдельных территорий.

Бурное развитие многообразных форм ГЧП в мире, их широкое распространение в самых разных отраслях экономики позволяют трактовать эту форму взаимодействия государства и бизнеса как характерную черту современной смешанной экономики.

Масштабный опыт перераспределения правомочий собственности между государством и частным бизнесом имеется в так называемых секторах общественных услуг (в частности, в инфраструктурных отраслях). Именно там исторически сложились традиции делегирования государством ряда ключевых правомочий частному сектору. Государство несет ответственность перед обществом за бесперебойное обеспечение публичными благами (public goods), чем и объясняется тенденция к сохранению ряда отраслей и производств в государственной собственности. В то же время частному предпринимательству присущи мобильность, высокая эффективность использования ресурсов, склонность к инновациям. Задействовать преимущества обеих видов собственности без глубоких социальных перемен и потрясений можно в рамках государственно-частного партнерства.

ГЧП и отношения собственности

Как свидетельствует мировой опыт ГЧП, мера конкретного участия государства и частного бизнеса и условия их сочетания могут существенно различаться. Так, частный компонент в партнерствах может выступать в качестве одной из сторон контракта (чаще всего это контракты на поставку товаров и услуг для государственных нужд, на предоставление технической помощи, на управление), когда права собственности жестко разделены.

К партнерствам с разделенными правами собственности относят также соглашения о разделе продукции и лизинговые (арендные) соглашения. В случае концессионных соглашений всех типов речь уже идет о частичной передаче некоторых правомочий собственности от государственного партнера частному (обычно правомочий пользования, владения и управления).

Наконец, акционерное или долевое участие частного капитала в государственном предприятии (совместное предприятие) предполагает более высокий уровень интеграции капитала при реализации партнерских отношений.

Модели и структура ГЧП разнообразны, но при этом существуют некоторые характерные черты, позволяющие выделить партнерство в самостоятельную экономическую категорию. Оно возникает как формализованная кооперация государственных и частных структур, специально создаваемая для достижения тех или иных целей и опирающаяся на соответствующие договоренности сторон.

Исходя из опыта стран с развитой рыночной экономикой, можно назвать следующие черты ГЧП, отличающие его проекты от других форм отношений государства и частного бизнеса:

- определенные, часто длительные сроки действия соглашений о партнерстве (от 10 - 15 до 20 и более лет, в случае концессий - до 50 лет). Проекты обычно создаются под конкретный объект (порт, дорога, объект социальной инфраструктуры), который должен быть завершен к установленному сроку;

- специфические формы финансирования проектов: за счет частных инвестиций, дополненных государственными финансовыми ресурсами, или же совместное инвестирование нескольких участников;

- обязательное наличие конкурентной среды, когда за каждый контракт или концессию происходит борьба между несколькими потенциальными участниками;

- специфические формы распределения ответственности между партнерами: государство устанавливает цели проекта с позиций общественных интересов и определяет стоимостные и качественные параметры, осуществляет мониторинг реализации проектов, а частный партнер берет на себя оперативную деятельность на разных стадиях проекта - разработка, финансирование, строительство и эксплуатация, управление, практическая реализация услуг потребителям;

- разделение рисков между участниками соглашения на основе соответствующих договоренностей сторон.

России еще предстоит пройти сложнейший путь экономической и правовой квалификации многочисленных форм ГЧП. При этом важно юридически правильно оценить роль государства не только как главного регулятора, но и как представителя и защитника общественных интересов и потребностей, то есть того, что в европейской юридической традиции подразумевается под публичным правом, публичным интересом, публичной службой, публично-правовыми имущественными отношениями и публично-правовой собственностью. Этот срез отношений не укладывается полностью в нормы гражданского права.

Государственно-частное партнерство в здравоохранении может функционировать в следующих формах: передача отдельных функций лечебного учреждения, оснащение лечебного учреждения, сдача в аренду, создание совместных предприятий и др.

Существует несколько факторов, которые сдерживают развитие ГЧП в здравоохранении России. В первую очередь это административные барьеры и отсутствие установленных гарантий для инвесторов. Разработка теоретической базы и рекомендаций для решения этих проблем — одна из основных задач – уже решается.

Создание высокотехнологичных медицинских центров на основе ГЧП позволит увеличить эффективность использования государственного бюджета и обеспечить доступность качественной медицинской помощи для населения.

Как пример, в России в рамках ГЧП в области здравоохранения начата работа по развитию диализной помощи. Диализные центры создаются в регионах на частные инвестиции.

Есть несколько факторов, сдерживающих развитие ГЧП и государственно-частного взаимодействия в здравоохранении. Среди них выделяют административные барьеры для участия частных организаций в выполнении государственного заказа. Не смотря совершенствование законодательной базы, существующая нормативно-правовая база также недостаточна для развития ГЧП В-третьих, нет механизмов оптимального взаимодействия между участниками партнёрства, отсутствуют налоговое стимулирование и законодательно установленные гарантии для инвесторов.

В классическом понимании ГЧП заключается в привлечении частных инвестиций в государственный сектор здравоохранения, в экономии бюджетных средств, необходимых, например, для ремонта и содержания зданий медицинских организаций, что обеспечивается путем реализации инвестиционных проектов.

Очевидно, что необходимо активнее использовать возможности бизнеса в области целевой подготовки кадров, в проведении стажировок в ведущих мировых клиниках, в создании обучающих центров с привлечением зарубежных специалистов для чтения лекций.

ГЧП целесообразно развивать и в сфере информационных технологий обеспечения лечебно-диагностического процесса.

Очень важной и пока трудно решаемой проблемой является создание предприятий, обеспечивающих сбор, переработку и утилизацию медицинских отходов. Подобный опыт имеется пока только в отдельных регионах. Создание частных предприятий по сбору и переработке медицинских отходов может быть важным и перспективным направлением развития ГЧП в здравоохранении.

Бизнес-сообщества участвуют в проведении пилотных проектов по ГЧП в нескольких регионах России по передаче в концессию государственных клиник, по созданию больничных касс, по передаче федеральных целевых программ в области здравоохранения в управление частным управляющим компаниям. Это требует детального анализа.

Зарубежный опыт свидетельствует что, например, в Германии доля частных медицинских организаций за последние 10 лет увеличилась в 5 раз и составляет более 20%. В результате на фоне снижения государственных расходов уровень системы здравоохранения остается высоким.

России предстоит длительный путь по развитию ГЧП  в здравоохранении и пусть он будет успешным.